Formulier Wettelijk Vertegenwoordiger Stap 1 van 4 25% IntroMet dit formulier kunt u uw gegevens en die van uw Wettelijk Vertegenwoordiger aan ons doorgeven. Deze informatie gebruiken wij voor het opmaken van een zorgovereenkomst Svb (Sociale Verzekeringsbank) en een zorgbeschrijving. Dit formulier bestaat uit een aantal stappen. 1. Gegevens cliënt (Budgethouder)Achternaam cliënt(Vereist)Geboortedatum cliënt(Vereist) DD dash MM dash JJJJ 2. Wettelijk VertegenwoordigerAanhef(Vereist)heermevrouwUw naam(Vereist)Geboortenaam: Achternaam die geregistreerd staat in de gemeentelijke basisadministratie (GBA). Let op: Vul hier alleen de geboortenaam in, niet de partnernaam of combinatie van geboortenaam + partnernaam. Voorletters Geboortenaam Indien u een partner heeft vul hier zijn/haar achternaam inNaamgebruik Eigen naam Eigen naam – Naam partner Naam partner Naam Partner – Eigen naam Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Telefoonnummer 1(Vereist)Telefoonnummer 2Uw e-mailadres(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen BSN nummer(Vereist)Relatie tot de budgethouder(Vereist) Bewindvoerder Mentor Bewindvoerder en Mentor Curator Voogd Ouder Notarieel Gemachtigde 3. Adres Wettelijk VertegenwoordigerAdres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode Correspondentieadres:(Vereist) Adres Budgethouder Adres Wettelijk Vertegenwoordiger Anders, namelijk: Ander correspondentieadres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode 4. overige gegevensRuimte voor aanvullende opmerkingen:Privacyverklaring(Vereist) Ja, ik ga akkoord met het verwerken van de persoonsgegevens van mij en mijn cliënt conform de privacyverklaring Algemene voorwaarden(Vereist) Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Naar waarheid ingevuld(Vereist) Ja, ik verklaar dat gegevens naar waarheid zijn ingevuld CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
