Formulier Opvragen gegevens Pgb beheerder

Stap 1 van 2

Intro

Als Pgb beheerder gaat u in de functie van vertegenwoordiger het Persoonsgebonden budget (Pgb) namens de budgethouder, de zorgvrager, beheren. Middels dit formulier vragen wij u om uw gegevens. Deze zullen wij gebruiken voor het invullen van formulieren ten behoeve van de aanvraag Pgb bij het Zorgkantoor, het opmaken van zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen en daarnaast om een machtiging op te maken zodat u als Pgb beheerder bekend wordt bij de Sociale verzekeringsbank (Svb). Zodra wij uw gegevens hebben ontvangen zullen wij alle formulieren in het kader van het Pgb invullen en deze ter goedkeuring en ondertekening naar u toesturen. Dit formulier bestaat uit een aantal stappen.

1. Gegevens cliënt (Budgethouder)

DD dash MM dash JJJJ

2. Uw gegevens als Pgb beheerder

Uw naam(Vereist)
Geboortenaam: Achternaam die geregistreerd staat in de gemeentelijke basisadministratie (GBA).
Let op: Vul hier alleen de geboortenaam in, niet de partnernaam of combinatie van geboortenaam + partnernaam.
Naamgebruik
DD dash MM dash JJJJ

Contact

Uw e-mailadres of dat van uw contactpersoon(Vereist)

Adres

Adres(Vereist)
Welk adres dient als correspondentieadres voor Buro Zorgregie, het Zorgkantoor en de Svb:(Vereist)

Relatie