Formulier Opvragen gegevens Pgb beheerder Stap 1 van 2 50% IntroAls Pgb beheerder gaat u in de functie van vertegenwoordiger het Persoonsgebonden budget (Pgb) namens de budgethouder, de zorgvrager, beheren. Middels dit formulier vragen wij u om uw gegevens. Deze zullen wij gebruiken voor het invullen van formulieren ten behoeve van de aanvraag Pgb bij het Zorgkantoor, het opmaken van zorgovereenkomsten en zorgbeschrijvingen en daarnaast om een machtiging op te maken zodat u als Pgb beheerder bekend wordt bij de Sociale verzekeringsbank (Svb). Zodra wij uw gegevens hebben ontvangen zullen wij alle formulieren in het kader van het Pgb invullen en deze ter goedkeuring en ondertekening naar u toesturen. Dit formulier bestaat uit een aantal stappen. 1. Gegevens cliënt (Budgethouder)Achternaam cliënt(Vereist)Geboortedatum cliënt(Vereist) DD dash MM dash JJJJ 2. Uw gegevens als Pgb beheerderAanhef(Vereist)heermevrouwUw naam(Vereist)Geboortenaam: Achternaam die geregistreerd staat in de gemeentelijke basisadministratie (GBA). Let op: Vul hier alleen de geboortenaam in, niet de partnernaam of combinatie van geboortenaam + partnernaam. Voorletters Geboortenaam Indien u een partner heeft vul hier zijn/haar achternaam inNaamgebruik Eigen naam Eigen naam – Naam partner Naam partner Naam Partner – Eigen naam Geboortedatum(Vereist) DD dash MM dash JJJJ Burgerservicenummer(Vereist)ContactTelefoonnummer 1(Vereist)Telefoonnummer 2Uw e-mailadres of dat van uw contactpersoon(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen AdresAdres(Vereist) Straat + huisnummer Stad Postcode Welk adres dient als correspondentieadres voor Buro Zorgregie, het Zorgkantoor en de Svb:(Vereist) Adres van Budgethouder Adres van Pgb beheerder (bovenstaand) RelatieRelatie tot de budgethouder?(Vereist) 3. Afronden en versturenRuimte voor aanvullende opmerkingen:Privacyverklaring(Vereist) Ja, ik ga akkoord met het verwerken van de persoonsgegevens van mij en mijn cliënt conform de privacyverklaring Algemene voorwaarden(Vereist) Ja, ik ga akkoord met de algemene voorwaarden Naar waarheid ingevuld(Vereist) Ja, ik verklaar dat gegevens naar waarheid zijn ingevuld EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.